Ricovero in Istituto di Cura per infortunio/malattia (con o senza intervento chirurgico), di intervento chirurgico ambulatoriale, parto (cesareo o fisiologico), aborto.
A) Spese per onorari chirurgo, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, per i diritti di sala operatoria o per materiale di intervento. Spese per rette di degenza, nonché spese per assistenza medica ed infermieristica, cure, medicinali, trattamenti fisioterapici e rieducativi, esami ed accertamenti diagnostici sostenute durante il periodo di ricovero o degenza.
B) Spese per assistenza medica, cure, medicazioni, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami ed accertamenti diagnostici, sostenute nei 90 gg. precedenti/successivi il ricovero o alla data dell'intervento ambulatoriale.
C) Spese per l'assistenza al neonato durante la degenza.
MASSIMALE
annuo per nucleo familiare, raddoppiabile nel caso di grandi interventi
chirurgici, pari a € 150.000.
In caso di intervento ambulatoriale € 7.000 per evento.
In caso di parto cesareo o aborto € 7.800 per evento.
In caso di parto non cesareo € 3.500 per evento.
Franchigia di € 468
in caso di ricovero in struttura privata, senza intervento chirurgico (escluso
il parto, dialisi, diabete) di durata inferiore a 5 giorni (4 notti).
Per i
beneficiari di età superiore a 65 anni
i rimborsi sono effettuati previa detrazione della ulteriore franchigia del
15% con un massimo a carico dell'iscritto comunque non superiore a €
5.200.
Sulle sole spese effettivamente sostenute durante la degenza, tale franchigia
non può essere complessivamente inferiore a € 936 per i ricoveri con intervento
chirurgico e a € 1.872 per i ricoveri senza intervento chirurgico.
Sono rimborsati anche gli oneri di seguito indicati:
1. Spese per vitto-pernottamento in Istituto di Cura per un accompagnatore dell'assistito, con il limite giornaliero di € 100 e con un massimo per nucleo familiare di 20 gg/anno (raddoppiabile in caso di Grandi Eventi Patologici).
2. Spese per trasporto dell'assistito in Ospedale o Casa di Cura (sia in Italia che all'estero) fino ad un massimo di € 1.500 per anno e nucleo familiare.
3. Spese per assistenza infermieristica domiciliare nei 90 gg. precedenti e successivi al ricovero, fino alla concorrenza dell'importo di € 52 giornalieri e per un max. per evento di 90 gg. (raddoppiabile in caso di Grandi Eventi Patologici).
In caso di ricovero, anche in day hospital, che non comporti effettuazione di rimborsi da parte della "Cassa", fatta salva l’integrale erogazione degli oneri di cui ai precedenti punti 1. 2. e 3., delle spese infermieristiche sostenute durante la degenza, delle spese di cui al punto B), è corrisposta all'iscritto un'indennità di € 80 per ogni giorno intero di durata del ricovero fino ad un massimo per ciascun beneficiario e per ciascun evento di 90 gg/anno, raddoppiabili in caso di Grandi Eventi Patologici.
Alta diagnostica
Tipologia |
Massimale annuo per nucleo familiare |
Franchigia |
Angiografia, Chemioterapia, Dialisi, Doppler-Ecodoppler, Elettroencefalogramma, Diagnostica endoscopica, Holter, Mielografia, MOC, Radioterapia, Amniocentesi, Risonanza Magnetica Nucleare, Scintigrafia, TAC, Terapia Interferonica. |
€ 15.000 |
20%
|
Prestazioni specialistiche
Tipologia |
Massimale annuo per nucleo familiare |
Franchigia |
Prestazioni specialistiche ambulatoriali e domiciliari |
€ 2.000 |
30% |
Trattamenti fisioterapici e rieducativi |
€ 780 |
30% |
Protesi auditive |
€ 2.000 |
-- |
Mezzi correttivi oculisticiDal 1/01/07 interventi finalizzati alla correzione dei difetti visivi (miopia, astigmatismo etc.) |
€ 450 |
30% (min. € 52) |
Cure dentarie (non dovute a infortunio) |
€ 1.700 |
30% (min. € 104) |
Protesi e apparecchi resi necessari da perdite o menomazioni invalidanti |
€ 3.000 |
-- |
Cure per disintossicazioni |
€ 1.500 |
30% |
Interventi psicoterapeutici o psicoanalitici anche comportanti ricovero in Istituto di Cura |
€ 1.500 |
30% (min. € 21 a visita) |
Cure omeopatiche (esclusi medicinali), visite mediche e accertamenti solo se effettuate da medici specialisti |
Stessa modalità e plafond con le prestazioni specialistiche |
|
Ticket (escluso farmaci) |
A valere sul massimale della prestazione specifica a cui si riferiscono |
Nessuna franchigia |
Le spese, decurtate
dalle franchigie, sono liquidate per l'80% a seguito della richiesta e per il
20% a seguito dell'approvazione del bilancio e sulla base del risultato
d'esercizio. I ricoveri in strutture non convenzionate sono rimborsati
subito al 75% con differimento del 25% della quota.
I ricoveri con intervento chirurgico, ivi compresi i day hospital e gli
interventi ambulatoriali, effettuati in regime totalmente convenzionato
(istituto di cura ed equipe medica convenzionati) sono rimborsati
subito al 100%.
I ticket vengono rimborsati subito al 100%.
Le richieste di rimborso possono essere inoltrate ogni qualvolta il totale sia
di almeno € 30, in caso contrario l'invio può essere effettuato dal mese di
ottobre.
In caso di risultato di esercizio positivo, la quota residua non rimborsata
immediatamente viene erogata entro il 30 giugno dell'anno successivo della
gestione di pertinenza.
Ove non consegua l'integrale liquidazione della quota residua, il rimborso
avviene in misura proporzionale, con eventuale utilizzo di una porzione non
superiore al 10% del patrimonio della gestione di pertinenza esistente al 1°
gennaio dell'anno considerato, al netto degli eventuali accantonamenti
deliberati dai competenti Organi della "Cassa".